המאמר נכתב ע”י ד”ר קרן צוקרט, מומחית לנפרולוגיה, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.
אנשים הלוקים באי ספיקת כליות מתקדמת זקוקים לטיפול כלייתי תחליפי. טיפול זה יכול להינתן באחת מ-3 צורות: טיפול בדיאליזה, השתלת כליה מתורם מת או השתלת כליה מתורם חי. הטיפול התחליפי הטוב ביותר הוא השתלת כליה מתורם חי.
לתרומה מן החי מספר יתרונות:
- קיצור משמעותי של זמן ההמתנה. זמן ההמתנה לכליה מתורם מת בארץ הוא 5-7 שנים. תרומת כליה מן החי לעיתים נעשית באופן מידי (בתוך מספר שבועות או חודשים) מאבחון מחלת הכליה או מהגעה לאי ספיקת כליות דרגה 5 (CKD V)
- תרומה מן החי מאפשרת למקבל לא להיות מטופל בדיאליזה. נכון להיום זכאים לתרומה מן המת רק מטופלים שהחלו טיפול בדיאליזה. תרומה מן החי יכולה להיעשות לפני וגם במהלך הטיפול בדיאליזה.
איכות הכליה:
- הכליה הנתרמת מועברת מידית לגופו של החולה, עם “זמן איסכמיה קרה” מינימלי (הזמן בו הכליה נמצאת מחוץ לגוף, עוברת קירור או שימור בתמיסה מיוחדת).
- תורמים חיים לרוב בריאים יותר מתורמים מתים.
- במידה והמקבל זקוק לטיפולים מיוחדים לפני ההשתלה (כגון טיפול לסילוק נוגדנים) ניתן לתכנן זאת בצורה מדויקת ומסודרת. דבר זה אינו אפשרי בהשתלה מתורם מת (בו מועד ההשתלה אינו צפוי מראש). יתרונות אלו של השתלת כליה מן החי מתורגמים להישרדות ארוכה יותר של הכליה המושתלת.
הרופא המטפל בתורמים חיים ניצב בפני התמודדות לא שגרתית – בפעולת התרומה עשוי להיות נזק פוטנציאלי לאדם בריא. מצב זה עומד בסתירה לעקרון הבסיסי ביותר ברפואה: Primum non nocere (בלטינית) ובתרגום מילולי: ראשית, אל תזיק. הכוונה היא שלפעולות הנעשות מתוך כוונות טובות עשויות להיות תוצאות לא רצויות. לכן קיים עיסוק נרחב בקהילה הרפואית במידע הקיים בנוגע לבטיחות ארוכת הטווח של תרומת כליה מן החי.
השתלת כליה הראשונה מתורם חי בוצעה בשנת 1954 על ידי Joseph Murray, שזכה מאוחר יותר בפרס נובל לרפואה. התורם והמקבל היו אחים תאומים, בני 23. התורם, רונלד הריק, נפטר בשנת 2010 והוא בן 79.
הגישה האופטימית ביותר היא להסתפק בדוגמא זו לבטיחותה של תרומת כליה מן החי. אולם הקהילה המדעית נוהגת “לדרוש” הוכחות מוצקות יותר מאשר מקרה בודד. מבחינה מדעית, הדרך הטהורה והנכונה ביותר לקבל תשובה על בטיחות התרומה, היא לעקוב אחר מספר רב של אנשים, הזהים בכל פרמטר רפואי (כגון גיל, מין, קרבה לנתרם, משקל, גובה, הרגלי חיים, נטיה לסכרת וליתר לחץ דם ועוד פרמטרים רבים) והשונים אך ורק בכך שבקבוצה אחת בוצעה תרומת כליה, בעוד שקבוצה השניה לא בוצעה תרומה.
מחקר כזה אינו בנמצא, ולא יבוצע לעולם. לפיכך, בראשית הדיון חשוב להבין כי כל המידע הקיים מקורו בעיבוד סטטיסטי של נתונים.
מהם הנתונים הזמינים לנו כיום?
מחקר של Ibrahim משנת 2009 (תקציר המחקר בעברית) כלל מעל 3500 תורמים בין השנים 1963 ל-2007. במעקב ארוך של עד 40 שנה, השרדותם של תורמי הכליה היתה זהה לזו של האוכלוסיה הכללית. הביקורת העיקרית על עבודה זו היא כי לא נכון להשוות את תורמי הכליה לאוכלוסייה הכללית, משום שתורמי הכליה בריאים יותר, בעוד שהאוכלוסייה הכללית כוללת בריאים אך גם חולים, שהישרדותם הצפויה קצרה יותר.
מחקר נורבגי בראשותו של Mjoen משנת 2013 סקר את כל התורמים החיים – 1900 במספר, שבוצעו ב-44 שנים. מקבוצת הביקורת הוציאו אנשים קשישים עם יתר לחץ דם, סוכרתיים ומצב בריאות כללי ירוד (כלומר ניסו לעקוף את המגבלה של המחקר הקודם בכך שלא הושוו ל”אוכלוסייה כללית” אלא ל”אוכלוסייה כללית בריאה יותר”). בעבודה זו 9 תורמים פיתחו אי ספיקת כליות סופנית, במעקב של 20 שנה. כלומר 0.47% נזקקו בעצמם לטיפול כלייתי תחליפי. בקבוצת הביקורת שכללה 32,000 איש, 22 איש פיתחו אי ספיקת כליות סופנית, ובאחוזים -0.07%. לכאורה מדובר בפער משמעותי שצריך להדליק אורות אזהרה בדבר בטיחות התרומה. אולם הביקורת על עבודה זו רבה. ראשית, התורמים היו ברובם קרובים מדרגה ראשונה של הנתרמים, ומחלת הכליות שפיתחו הייתה דומה לזו של הנתרם. ידוע כי אם קיימת מחלת כליה במשפחה הדבר מהווה גורם סיכון ליתר בני המשפחה. לכן אין זה מפתיע כי חלק מן התורמים פיתחו בעצמם אי ספיקת כליות. שנית, זמן המעקב אחר התורמים היה ארוך בהרבה מזה של קבוצת הביקורת. ככל שעוקבים אחר אדם זמן ממושך יותר, צפוי כי מצבו הבריאותי ישתנה.
מחקר מארצות הברית משנת 2014 (Muzaale) סקר96217 (!!!) תורמי כליה בשנים 1994-2011. קבוצת הביקורת הייתה קטנה בהרבה – רק 9364 איש. עבודה זו עוררה הדים רבים משום שנצפתה בה (לכאורה) עליה משמעותית בסיכון עבור התורמים. בעוד ששיעור אי ספיקת כליות סופנית בקרב קבוצת הבקרה היה 3.9 לכל 10,000 איש, הרי שבקבוצת התורמים הנתון היה גדול פי עשר – 30.8 לכל 10,000 איש.
כיצד ניתן להסביר הבדל עצום זה, שלא נצפה בעבודות קודמות???
- מאפייני קבוצת הביקורת בעת התרומה היו טובים יותר מאשר קבוצת התורמים: בקבוצת הביקורת רזים יותר, פחות יתר לחץ דם ופחות מעשנים – כולם גורמי סיכון משמעותיים לפתח אי ספיקת כליות.
- המניפולציה הסטטיסטית שהופעלה (קבוצת ביקורת קטנה פי 10 מול קבוצת התורמים) גרמה להטיה משמעותית ביותר במסקנות ובתקפות הסטטיסטית שלהן.
גם מחברי המחקר הסתייגו מתוצאות העבודה וציינו כי הסיכון האבסולוטי (Absolute risk) בתרומת כליה הוא קטן מאד ויש לשקול אותו ככזה.
מה ניתן להסיק מעבודות אלו?
יש הסכמה כי הסיכון לטווח ארוך בתרומת כליה, באדם בריא, קיים אבל קטן. האם על סיכון זה למנוע תרומה מו החי?
הדעה הרווחת היום היא כי ההחלטה אינה בידי הרופא בלבד, אלא נכון יותר לשתף את האדם המבקש לתרום בנתונים, על מגבלותיהם, ולקבל החלטה משותפת ומושכלת.
ולסיום: עסקנו בפירוט רק במספרים המנסים (בהצלחה???) להעריך את הסיכון הרפואי. חשוב מאד לציין כי קיימים נתונים רבים המראים כי קיימת תועלת נפשית (פסיכו-סוציאלית) לתורמים לאחר התרומה. מטבע הדברים, קשה מאד לכמת את התועלת הנפשית, וודאי ביחס לקלות בה אנו מסוגלים לכמת היארעות סכרת, לחץ דם ואי ספיקת כליות, הניתנים למדידה בקלות רבה. קשה עוד יותר, ולא נעשה ניסיון מדעי או אחר, להעריך האם אנו עשויים לגרום לנזק פסיכו-סוציאלי בסירובינו לקבל תרומת כליה מאדם המבקש בכל מאודו לעשות כן.
