שאלון מועמד להשתלה פרטים אישיים שם פרטי* שם משפחה* תעודת זהות* תאריך לידה* כתובת עיר* ארץ מיקוד נייד* טלפון פקס דואר אלקטרוני* מצב משפחתי בחר/ירווק/הנשוי/אהאלמן/נהגרוש/ה מספר ילדים מקום עבודה תפקיד שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית אנשי קשר שם איש קשר קרבת איש הקשר נייד איש הקשר מידע רפואי סוג דם* ---OABBA גובה בס"מ* משקל הגורם לאי ספיקת כליות* סוג דיאליזה ---הומודיאליזה (בבית חולים)פריטוניאלית (בבית) תאריך תחילת הדיאליזה באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה מכבילאומיתכלליתמאוחדת באיזה בית חולים את/ה רשום/ה בחר/יהדסהבלינסוןשיבאאיכילוברמבםסורוקה האם יש רופא ממרכז השתלות שמכיר אותך אישית? אם כן, מי? האם עברת השתלת כליה בעבר?* לאכן תאריך השתלה קודמת יש נוגדנים? האם האבא כשיר לתרומה ---לא נבדקנבדק ונמצא לא כשירנבדק ונמצא כשיר האם יש מניעה שהאבא יתרום - פרט/י* מהי הסיבה שהאב לא נמצא כשיר לתרום - פרט/י* מהי הסיבה שהאב לא נבדק? - פרט/י* האם האמא כשירה לתרום ---לא נבדקהנבדקה ונמצא לא כשירהנבדקה ונמצא כשירה האם יש מניעה שהאמא תתרום - פרט/י* מהי הסיבה שהאם לא נמצאה כשירה לתרום - פרט/י* מהי הסיבה שהאם לא נבדקה? - פרט/י* האם קיימים ילדים שכשירים לתרום כליה ---לא נבדקונבדקו ונמצאו לא כשיריםנבדקו ונמצאו כשירים האם יש מניעה שילד/ים יתרום/ו - פרט/י* מהי הסיבה שהילד/ים לא נמצאו כשירים לתרום - פרט/י* מהי הסיבה שהילד/ים לא נבדק/ו? - פרט/י* האם קיים בן/בת זוג כשיר/ה לתרומה ---לא נבדק/הנבדק/ה ונמצא לא כשיר/הנבדק/ה ונמצא כשיר/ה האם יש מניעה לבן/ת הזוג לתרומה - פרט/י* מהי הסיבה שבן/ת הזוג לא נמצא/ה כשיר/ה לתרום - פרט/י* מהי הסיבה שבן/ת הזוג לא נבדק/ה? - פרט/י* האם קיימים אח/ים שכשירים לתרומה ---לא נבדקונבדקו ונמצאו לא כשיריםנבדקו ונמצאו כשירים האם יש מניעה שאח/ים יתרום/ו - פרט/י* מהי הסיבה שהאח/ים לא נמצאו כשירים לתרום - פרט/י* מהי הסיבה שהאח/ים לא נבדק/ו? - פרט/י* הערות, הבהרות הערות והבהרות בקשות מיוחדות: הריני מצהיר בזאת כי אני יודע שאין ברישום זה משום התחייבות כל שהיא מטעם 'מתנת חיים' למציאת תורם* הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני נותן/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, התרומה היא אלטרואיסטית, כל פיצוי כספי שהתורם יקבל יהיה אך ורק בכפוף לחוק ההשתלות בלבד*. הריני מצהיר בזה שידוע לי שתרומת כליה אלטרואיסטית מתאפשרת רק לאחר מיצוי האופציות של תורמים מתוך המשפחה הקרובה*. Please leave this field empty. שלח
- בניית אתרים