שאלון מועמד להשתלה פרטים אישיים שם פרטי שם משפחה תעודת זהות תאריך לידה כתובת עיר ארץ מיקוד טלפון נייד עיסוק טלפון בעבודה פקס דואר אלקטרוני קופת חולים ביטוח רפואי פרטי (אם יש) אזרחות מצב משפחתי בחררווקנשויאלמן מספר ילדים טלפון של בן משפחה מידע רפואי גובה משקל סוג דם הגורם לאי ספיקת כליות סוג דיאליזה ממתי? רופא מטפל באיזה בית חולים הינך רשום להשתלה? האם ישנו רופא ממרכז ההשתלה המכיר אותך אישית? כןלא האם הנך רשום במרכז לאומי להשתלות? כןלא האם הנך סובל מסוכרת? כןלא האם עברת השתלת כליה בעבר? כןלא האם יש לך נוגדנים? כןלא מידע רפואי משפחתי נבדק לתרומה פרוט אבכןלא אם כןלא אחים כןלא בן/ת הזוג כןלא ילדים כןלא אחרים כןלא הערות, הבהרות הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני נותן/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, התרומה היא אלטרואיסטית, כל פיצוי כספי שהתורם יקבל יהיה אך ורק בכפוף לחוק ההשתלות בלבד. הריני מצהיר בזאת כי אני יודע שאין ברישום זה משום התחייבות כל שהיא מטעם 'מתנת חיים' למציאת תורם כיצד הגעת למתנת חיים?Please leave this field empty. שלח
