שאלון לתורם כליה פוטנציאלי פרטים אישיים שם פרטי* שם משפחה* מין* נקבהזכר תעודת זהות* תאריך לידה* רחוב ומספר עיר* ארץ מיקוד נייד* טלפון פקס דואר אלקטרוני* מצב משפחתי רווק/הנשוי/אהאלמן/נהגרוש/ה מספר ילדים לאוםאחרצ'רקסידרוזינוצרימוסלמייהודי מגזרמסורתיחילונידתיחרדי מקום עבודה תפקיד האם בני משפחה נוספים תרמו לאכן פרוט בני המשפחה: שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית מידע רפואי בחלק זה של השאלון תתבקש למלא נתונים רפואיים שונים, וזאת על מנת שמתנת חיים ע"ר תוכל לבדוק את התאמתך הראשונית לתרומת כליה. במילוי הנתונים הנך נותן הסכמתך מראש לחשיפתם למתנת חיים ע"ר, ולכל גורם מטעמה, לרבות למרכז הלאומי להשתלות, ומסמיך את מתנת חיים ע"ר לבצע את כל הבירורים הנדרשים בקשר עם הנתונים כאמור וכל הקשור בהם, לצורך בחינת התאמתך לתרומת כליה. סוג דם OABBA גובה בסמ* משקל* באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה מכבילאומיתכלליתמאוחדת האם אתה סובל מאחת המחלות הבאות? לחץ דם גבוהמחלות כליותסוכרתעודף משקל מוגזםאחר פירוט מחלות האם סבלת בעבר ממחלת כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?* לאכן פרוט מחלות כליה בעבר האם היו לך אבנים בכליות?* לאכן פרוט אבנים בכליות האם אושפזת בבית חולים?* לאכן פרט אשפוזים בבית החולים האם עברת ניתוחים בעבר?* לאכן פרט ניתוחים בעבר האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?* לאכן פרט ליקוי תפקוד ריאות או לב האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?* לאכן פירוט תרופות האם אתה סובל מאלרגיות?* לאכן פרט אלרגיות האם אתה עישנת בעבר?* לאעד 5 ביוםעד חפיסה אחת ביוםיותר מחפיסה ביום האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת?* לאכן פרוט לגבי סוכרת במשפחה האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות?* לאכן פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות האם יש בני משפחה עם אבנים בכליות?* לאכן פרוט בני משפחה עם אבנים בכליות האם נולדת לפני שבוע 37 של ההיריון?* לאכן באיזה שבוע של ההיריון? האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?* לאכן פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה הערות: מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חיים* היכרות אישית עם תורם כליהקמפיין/היכרות של ממתין להשתלהמגזין של העמותהפעילות בפייסבוק או רשת חברתית אחרתכתבה בעיתוןכתבה בטלוויזיה/רדיו/אתר חדשותהרצאהאחרPlease leave this field empty. האם התרומה מיועדת לטובת חולה מסויים? אם כן, עבור מי? הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.* הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.* מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים שלח
