שאלון לתורם כליה פוטנציאלי פרטים אישיים שם פרטי שם משפחה תעודת זהות תאריך לידה כתובת עיר ארץ מיקוד טלפון נייד טלפון בעבודה פקס דואר אלקטרוני עיסוק אזרחות מצב משפחתי בחררווקנשויאלמן מספר ילדים מידע רפואי סוג דם האם הנך בריא/ה באופן כללי? גובה משקל האם את/ה סובל/ת מאחת המחלות הבאות? לחץ דם גבוהמחלות כליותסוכרתעודף משקל מוגזם אחר האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע? פרט: בקשות מיוחדות הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר. הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים. מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים כיצד הגעת למתנת חיים?Please leave this field empty. שלח
