שאלון לתורם כליה פוטנציאלי פרטים אישיים שם פרטי* שם משפחה* מגדר* נקבהזכראחר תעודת זהות* תאריך לידה* רחוב ומספר עיר* ארץ מיקוד נייד* טלפון פקס דואר אלקטרוני* מצב משפחתי בחר/ירווק/הנשוי/אהאלמן/נהגרוש/ה מספר ילדים לאוםאחרצ'רקסידרוזינוצרימוסלמייהודי מגזרמסורתיחילונידתיחרדי מקום עבודה תפקיד האם בני משפחה נוספים תרמו לאכן פרוט בני המשפחה: שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית מידע רפואי סוג דם ---OABBA גובה בס'מ* משקל* באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה מכבילאומיתכלליתמאוחדת האם אתה סובל מאחת המחלות הבאות? לחץ דם גבוהמחלות כליותסוכרתעודף משקל מוגזםאחר פירוט מחלות האם סבלת בעבר ממחלת כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?* לאכן פרוט מחלות כליה בעבר האם היו לך אבנים בכליות?* לאכן פרוט אבנים בכליות האם אושפזת בבית חולים?* לאכן פרט אשפוזים בבית החולים האם עברת ניתוחים בעבר?* לאכן פרט ניתוחים בעבר האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?* לאכן פרט ליקוי תפקוד ריאות או לב האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?* לאכן פירוט תרופות האם אתה סובל מאלרגיות?* לאכן פרט אלרגיות האם אתה מעשן?* לאכן מספר שנים שאתה מעשן? מספר סיגריות ביום האם אתה עישנת בעבר?* לאכן מספר השנים שעישנת? מספר סיגריות שעישנת ביום האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת?* לאכן פרוט לגבי סוכרת במשפחה האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות?* לאכן פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות האם יש בני משפחה עם אבנים בכליות?* לאכן פרוט בני משפחה עם אבנים בכליות האם נולדת לפני שבוע 37 של ההיריון?* לאכן באיזה שבוע של ההיריון? האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?* לאכן פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה בקשות מיוחדות: מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חיים----היכרות אישית עם תורם כליהמגזין של העמותהפעילות בפייסבוק או רשת חברתית אחרתכתבה בעיתוןכתבה בטלוויזיה או רדיוהרצאהקמפיין של ממתין להשתלהדרך מושתל/חולהאינטרנטמכרPlease leave this field empty. האם התרומה מיועדת לטובת חולה מסויים? אם כן, עבור מי? הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.* הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.* מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים שלח
- בניית אתרים