שאלון לתורם כליה פוטנציאלי

    פרטים אישיים

    שם פרטי*
    שם משפחה*
    תעודת זהות*
    מין*
    עיר*
    רחוב ומספר
    טלפון
    נייד*
    דואר אלקטרוני*
    עיסוק
    תפקיד
    תאריך לידה*
    לאום
    מגזר
    מצב משפחתי
    מספר ילדים
    קופת חולים
    האם בני משפחה נוספים תרמו
    פרוט בני המשפחה:
    שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית

    מידע רפואי אישי

    בחלק זה של השאלון תתבקש למלא נתונים רפואיים שונים, וזאת על מנת שמתנת חיים ע"ר תוכל לבדוק את התאמתך הראשונית לתרומת כליה. במילוי הנתונים הנך נותן הסכמתך מראש לחשיפתם למתנת חיים ע"ר, ולכל גורם מטעמה, לרבות למרכז הלאומי להשתלות, ומסמיך את מתנת חיים ע"ר לבצע את כל הבירורים הנדרשים בקשר עם הנתונים כאמור וכל הקשור בהם, לצורך בחינת התאמתך לתרומת כליה.

    גובה בסמ*
    משקל*
    סוג דם
    האם סבלת בעבר ממחלות כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?*
    פרוט מחלות כליה בעבר
    האם היו לך:
    סרטןלחץ דםסוכרתאבנים בכליות
    פירוט מחלות
    לנשים שילדו האם היה
    לחץ דם בהריוןסוכרת בהריון
    האם אתה סובל מבעיות קרישה? (חסימת ורידים ברגליים/ הפלות חוזרות / צורך במדללי דם)*
    פרט בעיות קרישה
    האם אושפזת בבית חולים?*
    פרט אשפוזים בבית החולים
    האם עברת ניתוחים בעבר?*
    פרט ניתוחים בעבר
    האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?*
    פרט ליקוי תפקוד ריאות או לב
    האם אתה סובל ממחלה כלשהיא אחרת? *
    פרוט מחלות כלשהן
    האם נולדת לפני שבוע 36 של ההיריון?*
    באיזה שבוע של ההיריון?
    מה היה המשקל בלידה?
    האם אתה לוקח תרופות?*
    פירוט תרופות
    האם אתה סובל מאלרגיות?*
    פרט אלרגיות
    האם אתה מעשן?*
    כמה שנים?
    מספר סיגריות ליום?
    האם עישנת בעבר?*
    כמה שנים עישנת?
    מספר סיגריות ליום?

    מידע רפואי משפחתי

    האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת? לחץ דם?*
    פרוט לגבי סוכרת או לחץ דם במשפחה
    האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות או אבנים בכליות?*
    פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות או אבנים בכליות
    האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?*
    פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה
    האם יש מחלות סרטן במשפחה?*
    פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת הסרטן
    הערות:
    מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חיים*
    האם התרומה מיועדת לטובת חולה מסויים? אם כן, עבור מי?
    הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.*
    הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.*
    מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים