שאלון לתורם כליה פוטנציאלי פרטים אישיים שם פרטי* שם משפחה* תעודת זהות* תאריך לידה* כתובת עיר* ארץ מיקוד נייד* טלפון פקס דואר אלקטרוני* מצב משפחתי בחר/ירווק/הנשוי/אהאלמן/נה מספר ילדים מגזר באוכלוסייה אחרצ'רקסידרוזינוצרימוסלמייהודי מגזר מסורתיחילונידתיחרדי מקום עבודה תפקיד האם בני משפחה נוספים תרמו לאכן פרוט בני המשפחה: שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית מידע רפואי סוג דם ---OABBA גובה בס"מ* משקל* האם אתה סובל מאחת המחלות הבאות? לחץ דם גבוהמחלות כליותסוכרתעודף משקל מוגזםאחר פירוט מחלות האם סבלת בעבר ממחלת כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?* לאכן פרוט מחלות כליה בעבר האם היו לך אבנים בכליות? לאכן פרוט אבנים בכליות האם אושפזת בבית חולים?* לאכן פרט אשפוזים בבית החולים האם עברת ניתוחים בעבר?* לאכן פרט ניתוחים בעבר האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?* לאכן פרט ליקוי תפקוד ריאות או לב האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?* לאכן פירוט תרופות האם אתה סובל מאלרגיות?* לאכן פרט אלרגיות האם אתה מעשן?* לאכן מספר שנים שאתה מעשן? מספר סיגריות ביום האם אתה עישנת בעבר?* לאכן מספר השנים שעישנת? מספר סיגריות שעישנת ביום האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת?* לאכן פרוט לגבי סוכרת במשפחה האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות?* לאכן פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות האם יש בני משפחה עם אבנים בכליות?* לאכן פרוט בני משפחה עם אבנים בכליות האם נולדת לפני שבוע 36 של ההיריון?* לאכן באיזה שבוע של ההיריון? האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?* לאכן פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה בקשות מיוחדות: מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חייםתורם כליהממתין להשתלהמושתלבן משפחה תורם משפחהקמפיין של חולהמגזין של העמותהכתבה בעיתוןראיון בטלוויזיה או רדיורשתות חברתיותאתר של מתנת חייםהרצאהPlease leave this field empty. האם התרומה מיועדת לטובת חולה מסויים? אם כן, עבור מי? הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.* הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.* מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים שלח
- בניית אתרים