שאלון מועמד להשתלה

    פרטים אישיים

    שם פרטי*
    שם משפחה*
    מין*
    תעודת זהות*
    תאריך לידה*
    כתובת
    עיר*
    ארץ
    מיקוד
    נייד*
    טלפון
    פקס
    דואר אלקטרוני*
    מצב משפחתי
    מספר ילדים
    מקום עבודה
    תפקיד
    שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית

    אנשי קשר

    שם איש קשר
    קרבת איש הקשר
    נייד איש הקשר

    מידע רפואי

    סוג דם*
    גובה בסמ*
    משקל
    הגורם לאי ספיקת כליות*
    סוג דיאליזה
    תאריך תחילת הדיאליזה
    באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה
    באיזה בית חולים את/ה רשום/ה
    האם יש רופא ממרכז השתלות שמכיר אותך אישית? אם כן, מי?
    האם עברת השתלת כליה בעבר?*
    תאריך השתלה קודמת
    יש נוגדנים?
    האם האבא כשיר לתרומה
    האם יש מניעה שהאבא יתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שהאב לא נמצא כשיר לתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שהאב לא נבדק? - פרט/י*
    האם האמא כשירה לתרום
    האם יש מניעה שהאמא תתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שהאם לא נמצאה כשירה לתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שהאם לא נבדקה? - פרט/י*
    האם קיימים ילדים שכשירים לתרום כליה
    האם יש מניעה שילד/ים יתרום/ו - פרט/י*
    מהי הסיבה שהילד/ים לא נמצאו כשירים לתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שהילד/ים לא נבדק/ו? - פרט/י*
    האם קיים בן/בת זוג כשיר/ה לתרומה
    האם יש מניעה לבן/ת הזוג לתרומה - פרט/י*
    מהי הסיבה שבן/ת הזוג לא נמצא/ה כשיר/ה לתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שבן/ת הזוג לא נבדק/ה? - פרט/י*
    האם קיימים אח/ים שכשירים לתרומה
    האם יש מניעה שאח/ים יתרום/ו - פרט/י*
    מהי הסיבה שהאח/ים לא נמצאו כשירים לתרום - פרט/י*
    מהי הסיבה שהאח/ים לא נבדק/ו? - פרט/י*

    הערות, הבהרות

    הערות והבהרות
    בקשות מיוחדות:
    הריני מצהיר בזאת כי אני יודע שאין ברישום זה משום התחייבות כל שהיא מטעם 'מתנת חיים' למציאת תורם*
    הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני נותן/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, התרומה היא אלטרואיסטית, כל פיצוי כספי שהתורם יקבל יהיה אך ורק בכפוף לחוק ההשתלות בלבד*.
    הריני מצהיר בזה שידוע לי שתרומת כליה אלטרואיסטית מתאפשרת רק לאחר מיצוי האופציות של תורמים מתוך המשפחה הקרובה*.