תרומת הכלייה מיועדת לחולה יעקב חוגי

    פרטים אישיים

    שם פרטי*
    שם משפחה*
    מין*
    תעודת זהות*
    תאריך לידה*
    רחוב ומספר
    עיר*
    ארץ
    מיקוד
    נייד*
    טלפון
    פקס
    דואר אלקטרוני*
    מצב משפחתי
    מספר ילדים
    לאום
    מגזר
    מקום עבודה
    תפקיד
    האם בני משפחה נוספים תרמו
    שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית

    מידע רפואי

    בחלק זה של השאלון תתבקש למלא נתונים רפואיים שונים, וזאת על מנת שמתנת חיים ע"ר תוכל לבדוק את התאמתך הראשונית לתרומת כליה. במילוי הנתונים הנך נותן הסכמתך מראש לחשיפתם למתנת חיים ע"ר, ולכל גורם מטעמה, לרבות למרכז הלאומי להשתלות, ומסמיך את מתנת חיים ע"ר לבצע את כל הבירורים הנדרשים בקשר עם הנתונים כאמור וכל הקשור בהם, לצורך בחינת התאמתך לתרומת כליה.

    סוג דם
    גובה בסמ*
    משקל*
    באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה
    האם אתה סובל מאחת המחלות הבאות? לחץ דם גבוהמחלות כליותסוכרתעודף משקל מוגזםאחר
    האם סבלת בעבר ממחלת כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?*
    האם היו לך אבנים בכליות?*
    האם אושפזת בבית חולים?*
    האם עברת ניתוחים בעבר?*
    האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?*
    האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?*
    האם אתה סובל מאלרגיות?*
    האם אתה עישנת בעבר?*
    האם אתה עישנת בעבר?*
    האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת?*
    האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות?*
    האם יש בני משפחה עם אבנים בכליות?*
    האם נולדת לפני שבוע 37 של ההיריון?*
    האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?*
    בקשות מיוחדות:
    מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חיים*
    הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.*
    הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.*
    מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים