תרומת הכלייה מיועדת לחולה בן דוד אבי

    פרטים אישיים

    שם פרטי*
    שם משפחה*
    מין*
    תעודת זהות*
    תאריך לידה*
    רחוב ומספר
    עיר*
    ארץ
    מיקוד
    נייד*
    טלפון
    פקס
    דואר אלקטרוני*
    מצב משפחתי
    מספר ילדים
    לאום
    מגזר
    מקום עבודה
    תפקיד
    האם בני משפחה נוספים תרמו
    פרוט בני המשפחה:
    שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית

    מידע רפואי

    בחלק זה של השאלון תתבקש למלא נתונים רפואיים שונים, וזאת על מנת שמתנת חיים ע"ר תוכל לבדוק את התאמתך הראשונית לתרומת כליה. במילוי הנתונים הנך נותן הסכמתך מראש לחשיפתם למתנת חיים ע"ר, ולכל גורם מטעמה, לרבות למרכז הלאומי להשתלות, ומסמיך את מתנת חיים ע"ר לבצע את כל הבירורים הנדרשים בקשר עם הנתונים כאמור וכל הקשור בהם, לצורך בחינת התאמתך לתרומת כליה.

    סוג דם
    גובה בסמ*
    משקל*
    באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה
    האם אתה סובל מאחת המחלות הבאות? לחץ דם גבוהמחלות כליותסוכרתעודף משקל מוגזםאחר
    פירוט מחלות
    האם סבלת בעבר ממחלת כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?*
    פרוט מחלות כליה בעבר
    האם היו לך אבנים בכליות?*
    פרוט אבנים בכליות
    האם אושפזת בבית חולים?*
    פרט אשפוזים בבית החולים
    האם עברת ניתוחים בעבר?*
    פרט ניתוחים בעבר
    האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?*
    פרט ליקוי תפקוד ריאות או לב
    האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?*
    פירוט תרופות
    האם אתה סובל מאלרגיות?*
    פרט אלרגיות
    האם אתה עישנת בעבר?*
    מספר שנים שאתה מעשן?
    מספר סיגריות ביום
    האם אתה עישנת בעבר?*
    מספר השנים שעישנת?
    מספר סיגריות שעישנת ביום
    האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת?*
    פרוט לגבי סוכרת במשפחה
    האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות?*
    פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות
    האם יש בני משפחה עם אבנים בכליות?*
    פרוט בני משפחה עם אבנים בכליות
    האם נולדת לפני שבוע 37 של ההיריון?*
    באיזה שבוע של ההיריון?
    האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?*
    פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה
    בקשות מיוחדות:
    מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חיים*
    הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.*
    הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.*
    מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים