שאלון לתורם כליה פוטנציאלי פרטים אישיים שם פרטי* שם משפחה* תעודת זהות* מין* נקבהזכר עיר* רחוב ומספר טלפון נייד* דואר אלקטרוני* עיסוק תפקיד תאריך לידה* לאוםאחרצ'רקסידרוזינוצרימוסלמייהודי מגזרמסורתיחילונידתיחרדי מצב משפחתי רווק/הנשוי/אהאלמנ/הגרוש/ה מספר ילדים קופת חולים מכבילאומיתכלליתמאוחדת האם בני משפחה נוספים תרמו לאכן פרוט בני המשפחה, שם מלא וקשר משפחתי: שפה מועדפת עבריתאנגליתערביתצרפתיתרוסית מידע רפואי אישי בחלק זה של השאלון תתבקש למלא נתונים רפואיים שונים, וזאת על מנת שמתנת חיים ע"ר תוכל לבדוק את התאמתך הראשונית לתרומת כליה. במילוי הנתונים הנך נותן הסכמתך מראש לחשיפתם למתנת חיים ע"ר, ולכל גורם מטעמה, לרבות למרכז הלאומי להשתלות, ומסמיך את מתנת חיים ע"ר לבצע את כל הבירורים הנדרשים בקשר עם הנתונים כאמור וכל הקשור בהם, לצורך בחינת התאמתך לתרומת כליה. גובה בסמ* משקל* סוג דם OABBA האם סבלת בעבר ממחלות כליה (כגון דם בשתן, חלבון בשתן)?* לאכן פרוט מחלות כליה בעבר האם היו לך: סרטןלחץ דםסוכרתאבנים בכליות פירוט מחלות לנשים שילדו האם היה לחץ דם בהריוןסוכרת בהריון האם אתה סובל מבעיות קרישה? (חסימת ורידים ברגליים/ הפלות חוזרות / צורך במדללי דם)* לאכן פרט בעיות קרישה האם אושפזת בבית חולים?* לאכן פרט אשפוזים בבית החולים האם עברת ניתוחים בעבר?* לאכן פרט ניתוחים בעבר האם יש לך ליקוי בתפקוד הלב או הריאות?* לאכן פרט ליקוי תפקוד ריאות או לב האם אתה סובל ממחלה כלשהיא אחרת? * לאכן פרוט מחלות כלשהן האם נולדת לפני שבוע 36 של ההיריון?* לאכן באיזה שבוע של ההיריון? מה היה המשקל בלידה? האם אתה לוקח תרופות?* לאכן פירוט תרופות האם אתה סובל מאלרגיות?* לאכן פרט אלרגיות האם אתה מעשן?* לאכן כמה שנים? מספר סיגריות ליום? האם עישנת בעבר?* לאכן כמה שנים עישנת? מספר סיגריות ליום? מידע רפואי משפחתי האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת? לחץ דם?* לאכן פרוט לגבי סוכרת או לחץ דם במשפחה האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות או אבנים בכליות?* לאכן פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות או אבנים בכליות האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?* לאכן פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה האם יש מחלות סרטן במשפחה?* לאכן פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת הסרטן הערות: מה הכי השפיע עליך להירשם במתנת חיים* היכרות אישית עם תורם כליהקמפיין/היכרות של ממתין להשתלהמגזין של העמותהפעילות בפייסבוק או רשת חברתית אחרתכתבה בעיתוןכתבה בטלוויזיה/רדיו/אתר חדשותהרצאהאחרPlease leave this field empty. האם התרומה מיועדת לטובת חולה מסויים? ? קרוב משפחהמכרלא מכיר מה קרבתך לחולה? הנני מאשר/ת כי מועמדתי לתרום נעשתה בשיקול דעת אישי וללא לחצים חיצוניים משום גורם אחר.* הנני מצהיר/ה בזאת שאינני מבקש/ת ואינני מקבל/ת ושאין בכוונתי לבקש או לקבל שום תרומה כספית או שווה כסף בעד תרומת הכליה, (למעט כיסוי הוצאות בהתאם ובכפוף לחוק ההשתלות) תרומתי היא אלטרואיסטית להצלת חיים.* מאשר/ת קבלת דיוורים ממתנת חיים שלח
